●学校の情報

学校名※ （例：港区立　庭園小学校）

所在地※	〒 住所

電話番号※

FAX番号

●申込者の情報

お名前※	氏名	ふりがな

担当教科※

電話番号※ （当日の連絡先）

返信先メールアドレス※	メールアドレス

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●申し込み情報

参加希望日時※	①2023年5月29日（月） ②2023年11月27日（月）

希望時間※ （10:00～16:00のうち1.5～2時間程度）	10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 　〜　 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00

学年など※	小学校1年生 小学校2年生 小学校3年生 小学校4年生 小学校5年生 小学校6年生 中学校1年生 中学校2年生 中学校3年生 高等学校1年生 高等学校2年生 高等学校3年生 大学・大学院生 その他

クラス数※	クラス

児童・生徒の人数※	人

引率者の人数※	人

本プログラムをどこで知りましたか※

参加の目的※

希望する内容※

来館方法※ （貸し切りバス、公共交通機関、徒歩など） ※バスは１台につき4,000円の駐車料金がかかります

その他 過去に当館に来館した経験や、来館予定の児童生徒がこれまで美術館や博物館で鑑賞に関わる授業や活動に参加したことがあれば教えてください。その他、予め伝えておきたい事項などをご記入ください。

撮影許諾※	当日の様子は、写真・動画撮影し、本事業主催者である東京都庭園美術館の広報活動に活用させていただく場合がございます。基本的に児童生徒の個人を特定できる写真・動画は公開いたしませんが、仮にお顔が判別できそうな写真の場合には、活用予定写真の使用許諾のご確認をお願いする場合がございます。 承諾します